lunes, 11 de abril de 2011

FICHA MEDICA

FICHA MÉDICA

D./Dña. ………………………………………………………………………………….. padre/madre del alumno/a …………………………………………………………….... informo de que mi hijo/a:

(ponga una cruz en el recuadro que corresponda)

No tiene ninguna alergia o enfermedad que requiera un tratamiento especifico

Tiene alguna alergia o enfermedad que requiere un tratamiento específico

Alergias/enfermedad:





Tratamiento (a ser posible, adjunte la receta médica):




Ha tenido alguna intervención quirúrgica

Apendicitis

Otras ………………………………………………..

Fecha de la última vacuna antitetánica………………………………….
Número de la seguridad social…………………………………………..
Indique el/los numero/s de teléfono en el que podemos encontrarle durante nuestro viaje:
Casa:………………………………… Trabajo …………………………….

DÉCHARGE PARENTALE EN CAS D’HOSPITALISATION OU D’INTERVENTION CHIRURGICALE

Je soussigné(e) ……….……………………………………………………… autorise les responsables du voyage en France à prendre toute décision concernant l’hospitalisation ou une éventuelle intervention chirurgicale pour mon fils/fille ………………………….
………………………………………..
Cette décharge est valable pour toute la durée du séjour.

Fait à …………………, le ………………...

Signature du représentant légal

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